علاج العقم عند الذكور
الأدوية
۱- الهرمونات:
- الهرمون المنشط لإنتاج الحيوانات المنوية FSH
تُفرِز الغدة النخامية (في المخ) هذا الهرمون الذي ينشط إنتاج الحيوانات المنوية. و الترجمة الحرفية لإسم هذا الهرمون هي “الهرمون المنشط للتبويض”. و هي تسمية خاطئة إذ تقصر وجود و نشاط هذا الهرمون علي النساء. الصحيح هو أنه الهرمون المنشط لإنتاج النِطاف (جمع نطفة ، و هي الحيوان المنوي أو البويضه) .
يؤدي نقص هذا الهرمون إلي انخفاض نشاط الخصية. و في هذه الحالة يمكن تعويض النقص دوائياً.
و علي الجانب الآخر، يتسبب كسل الخصية نتيجة مرض حل بها مثل الدوالي في ارتفاع مستوي الهرمون لتنشيط الخصية كي يصل انتاجها إلي المستوي الطبيعي برغم المرض. في حالة مرض الخصية، يصل ارتفاع مستوي الهرمون في بعض الأحيان إلي عدة أضعاف الحد الأقصي. إذا كان ارتفاع الهرمون طفيفاً، يمكن زيادته دوائياً ليصل إلي مستوي عال لعله يصل بالخصية إلي النشاط المطلوب. و هذه نقطة خلافية بين أطباء الذكورة. فمنهم من يري بضرورة زيادته رغم اقترابه من حده الأقصي أو تجاوزه لهذا الحد، و منهم من يقصر استخدام الهرمون علي حالات النقص الواضح في مستواه.
يتوفر FSH فى أربع تركيبات
Human Menopausal Gonadotropin
و هو المستخلص من بول النساء الاتي انقطع عنهن الطمث. و هو الأقل نقاءً في الأنواع الأربع.
Purified FSH
وهو أكثر نقاءً من سابقه و أغلي سعراً
Recombinant FSH
وهوالهرمون الخالص، كامل النقاء، و ذلك لأنه غير مستخلص من إفرازات البشر و إنما مصنع بالكامل. و هو الأغلي سعراً.
FSH\LH
و هو خليط من الهرمون المنشط لإنتاج الحيوانات المنوية FSH و ذلك المنشط لإفراز هرمون الذكورة LH. و الهدف من خلطهما هو مضاهاة النسب الطبيعية لهذه الهرمونات في بيئتها الطبيعية. و ذلك لأن الغدة النخامية تفرزهما معاً، و يؤثران سوياً علي نشاط الخصية. و حتي في حالة كون LH طبيعي النسبة، يجيز بعض الأطباء التداوي بكلا الهرمونين في آن واحد.
- هرمون الذكورة
يؤدي نقص هرمون الذكورة إلي نقص الحيوانات المنوية و ربما انعدامها. يمكن علاج هذا المرض بأحد طريقين:
۱- التداوي بهرمون الذكورة في حالة وجود نقص واضح في مستواه، مع كون مستوي الهرمون المنشط لإفرازه LH مرتفعاً. و في هذه الحالة، يكون الخلل موضعياً في الخصية و ليس في الغدة النخامية بدليل ارتفاع LH الذي تفرزه الغدة النخامية، و انخفاض هرمون الذكورة الذي تفرزه الخصية استجابة ل LH. هرمون الذكورة في هذه الحالات يؤدي إلي استعادة القدرة الجنسية بنجاح، إلا أن نجاحه في استعادة القدرة الإنجابية أقل .
۲-التداوي بهرمون LH، المنشط لإفراز هرمون الذكورة إذا كان انخفاض هرمون الذكورة ناتج عن انخفاض LH. و غالباً ما يكون انخفاض LH مصحوباً بانخفاض FSH، مما يوجب التداوي بكليهما. و يجب في هذه الحالات البحث عن سببا انخفاض الهرمونات الأخيرة و علاجه، حيث أن من أسباب الانخفاض أورام الغدة النخامية و غيرها من الأسباب التي لا يجب إهمالها.
- مضادات هرمون الأنوثة
زيادة هرمون الأنوثة عند الرجل تؤدى إلى ضعف الانتصاب و فقد الرغبة، و العقم في بعض الأحوال. العلاج يكون بتشخيص و إزالة السبب، و التداوى بأدوية تمنع و صول هرمون الأنوثة إلى مستقبلاته فى الأنسجة.
بعض هذه الأدوية له تأثير أنثوي بسيط. فبالرغم من أنها تمنع مستقبلات هرمون الأنوثة من استقباله، إلا أن لها (الأدوية) خصائص أنثوية تكفي لإحداث ضعف جنسي و إضعاف الأثر العلاجي. لهذا ، يجب استشارة الطبيب المختص لاختيار العلاج الأنسب.
- مضادات هرمون اللبن
مثل هرمون الأنوثة، يوجد هرمون اللبن بصورة طبيعية عند الرجل و المرأة على حد سواء. زيادة مستوى هذا الهرمون تؤدى إلى ضعف الانتصاب و فقدان الرغبة، و العقم، و إفراز اللبن من الثدى فى بعض الأحوال.
أسباب الزيادة: تؤدى بعض الأدوية إلى زيادة هرمون اللبن. كما تتسبب بعض الأورام الدماغية و الفشل الكلوي فى زيادة النسبة. يتم تحليل نسبة الهرمون صباحاً، مراعاة للساعة البيولوجية، و لا تؤخذ فى الاعتبار الزيادة الطفيفة. كما يوصى بعمل الاختبارات اللازمة لتحديد سبب الزيادة، مثل وظائف الكلى و الأشعة على الدماغ.
العلاج هو إزالة سبب زيادة الهرمون، بالإضافة إلى أدوية تقلل نسبة الهرمون، مثل ” بروموكريبتين ” bromocryptin. و لخطورة بعض الأسباب المؤدية لهذه الزيادة، يتعين الدقة البالغة فى التشخيص و العلاج و عدم إهمال البحث عن السبب.
۲-العلاج الدوائي لدوالي الخصية
لا يوجد علاج دوائي لدوالي الخصية المتوسطة و الكبيرة. إلا أن بعض أطباء الذكورة يرون بإمكانية استخدام أدوية قابضة للأوردة في الحالات البسيطة كعلاج مؤقت. هذه الأدوية تستخدم أيضاً في علاج دوالي الساقين،
أمافي حالة الدوالي المتوسطة أو الكبيرة، فإن الجراحة هي الطريق الصحيح.
۳-أدوية تقوية حركة الحيوان المنوي
- كارنيتين
هو مادة تتركزفي البربخ اتذي تكتسب فيه الحيوانات المنوية القدرة علي الحركة، و هو ما دعا الأطباء لاستخدامه في تقوية الحركة
- ترينتال
هو مادة تزيد من تركيز المركب الكيمائي ATP في ذيل الحيوان المنوي، و هو وقود الحركة.
- مضادات الأكسدة
الأكسدة هي تأثير سلبي لمواد ناتجة عن معالجة الأكسجين في الخلايا. يؤدي هذا الضرر إلي ضعف الحركة، زيادة التشوهات و تلف المادة الوراثية التي يحملها الحيوان المنوي. يوجد العديد من المواد و الأدوية المضادة للأكسدة، و علي رأسها فيتامين ه.
- الفيتامينات
هي مقويات عامة تزيد من كفاءة الخلايا عامة، و الخلايا سريعة الانقسام خاصه، و منها الخلايا المنتجه للحيوانات المنوية. علي رأس هذه الفيتامينات فيتامين ه، الذي يعمل كمضاد للأكسده مما يحمي الخلايا المنوية من مضارها، و يحسن حركة الحيوانات المنوية، و فيتامين ب و حمض الفوليك الذي يزيد من كفاءة انقسام الخلايا.
٤-علاج الالتهابات
كما ذكرنا، تتسبب الالتهابات في العقم بأساليب مختلفة. يجب عند علاج الالتهابات أن يُعالج الزوج والزوجة و ذلك لأن الميكروبات تنتقل من أحدهما إلي الآخر بحكم العلاقة الزوجية. فإذا عالجنا أحد الطرفين وحده، ينتكس بعد شفائه بسبب انتقال العدوي إليه من الطرف الآخر الذي لم يعالج. و يحدث هذا حتي فى حالة عدم وجود أي أعراض لدي الطرف الآخر.
تتطلب الحالات المستعصية إجرا، مزرعة.
٥-علاج اللزوجة الزائدة تتسبب اللزوجة الزائدة في إعاقة حركة الحيوان المنوي. يمكن علاج زيادة الزوجة بأدوية مذيبة للإفرازات مع الإكثار من السوائل و علاج الأسباب إن وجدت.كما يمكن استخدام وسائل الإخصاب المساعد في الحالات المستعصية، حيث يتم تنقية الحيوان المنوي من السائل المنوي ذو اللزوجة العاليه. ٦-علاج الانسداد يكون ذلك بعلاج سببه إن أمكن (مثل الالتهابات والبلهارسيا) مع استخدام أدوية تمنع تراكم مكونات الأنسجة الليفية التي تؤدي إلي الانسداد. ينجح العلاج عادة في شفاء حالات الانسداد الجزئي. أما في حالة الانسداد الكامل الذي تنعدم فيه الحيوانات المنوية، يجوز تجربة العلاج قبل اللجوء إلي الجراحة أو الحقن المجهري. ۷-علاج الأجسام المضادة تفضل وسائل الإخصاب المساعد في هذه الحالات. إلا أنه يمكن علاج الأجسام المضادة بالاستخدام الحذر لهرمون الكورتيزون.
نَسألُكُمُ الدعَاء”
الجراحة
يتم اتخاذ قرار الجراحة لعلاج العقم فى حالة فشل الدواء فى علاجه، أو عدم جدوى العلاج من الأساس. و من أهم أسباب العقم التى قد تستوجب الجراحة دوالى الخصية و انسداد القناة المنوية.
يختلف العلاج الجراحي باختلاف السبب:
جراحة ربط (استئصال) الدوالى
دوالي الخصية هي اتساع مرضي في أوردة الخصية مما يمنعها من أداء وظيفتها و هي تصريف الدم المحمل بالنفايات. تراكم هذه النفايات هو ما يؤدي إلي العقم الناتج عن الدوالي .
لا يشترط لحدوث العقم أن تكون الدوالي كبيرة الحجم أو ذات أعراض ظاهرة مثل الألم، و إنما تتسبب دوالى الخصية في العقم أياً كانت درجتها. و هذا الرأي محل خلاف بين الأطباء, فمنهم من يرون بعدم أهمية الدرجات البسيطة من دوالي الخصية. إلا أنه ما لا خلاف عليه (بين الغالبية) هو أن الدرجات الأكبر من الدوالي تتسبب في العقم.
علاج دوالى الخصية هو الجراحة. يتم غلق الأوردة المريضة بربطها جراحياً (و ليس استئصالها)، و ترك الأوردة السليمة علي حالها، بحيث يتم تصريف الدم المحمل بالنفايات بكفاءة، و بدون تراكم في الأوردة المتسعة.
يتحتم علي الجراح عند إجراء جراحة ربط الدوالى عدم الإضرار بشريان الخصية الذي يمر ملاصقاً للأوردة، و هوما يستدعي خبرات خاصة فى جراحة دوالى الخصية . ربط الشريان يؤدي في بعض الأحيان إلي ضمور (تلف) الخصية. كما يجب علي الجراح التأكد من ربط جميع الأوردة المترهلة، حيث أن بعضها يمر في طريق غير تقليدي مما يؤدي إلي استمرار وجود الدوالي بعد الجراحة إذا أجريت بيد غير الخبير.
إذن فمن الضرورى الحفاظ على الشريان المغذى للخصية. يكون ذلك باستخدام التكبير البصرى و السونار. التكبير البصرى يساعد الجراح على تمييز الشريان من الوريد و من ثم المحافظة على الشريان و ربط الوريد, و ذلك باستخدام الميكروسكوب الجراحى أو النظارة الجراحية المكبرة.
أما السونار (دوبلر) الجراحى فهو عبارة عن أداة دقيقة توضع محاذية للوعاء الدموى فتقوك بتكبير الموجات الصوتية الناتجة عن تدفق الدم داخله, فيتم التعرف عليه أكان وريداً أم شريانا. هذه الوسائل المتطورة بالغة الأهمية للحصول على نتيجة جيدة لجراحة ربط الدوالى و للحفاظ على الخصية من الضمور.
.
يجب على المريض معاينة توفر هذه الوسائل بالمستشفى و توفر الخبرة اللازمة فى الجراح.
الأساليب الجراحية لعلاج الدوالى:
۱-الفتح الجراحي
يتم علاج الدوالى بغلق الأوردة المريضة جراحياً (ربطها و ليس استئصالها)، و ترك الأوردة السليمة علي حالها، بحيث يتم تصريف الدم المحمل بالنفايات بكفاءة، و بدون تراكم في الأوردة المتسعة.
عرفنا سابقاً أن أوردة الخصية تبدأ من الخصية، ثم تصعد في كيس الخصية، تم في جدار البطن ثم إلي عمق البطن حيث تتفرق الأوردة إلي ثلاثة مجموعات:
-أوردة “بامبينيفورم” Pampiniform
-أوردة “كريماستيريك” Cremasteric
-أوردة الحبل المنوي Vasal
إذن، نقطة التقاء هذه الأوردة هي فتحة جدار البطن.
كما أن الأوردة تبدأ من الخصية علي هيئة فروع كثيرة، تتجمع تدريجياً متجهة إلي أعلي إلي أن تنتهي بالأوردة الثلاثة آنفة الذكر.
و من هنا، كانت الأساليب الثلاثة للفتح الجراحي لعلاج دوالى الخصية :
أولاً: ربط أوردة الدوالى في عمق البطن “بالومو” Palumo / High Ligation
ويكون من فتحة جانبية أعلي الحوض، في حدود ٥ سنتيمترات، عبر عضلات البطن الثلاث، يتم منها ربط أوردة “بامبينيفورم” فقط، في عمق البطن، و لا يمكن بهذا الأسلوب الوصول إلي الأوردة الأخري التي تمر في مستوي أدني من مستوي الفتحة الجراحية. الميزة في هذا الأسلوب هى أن شريان الخصية يمر بعيداً عن موضع الجراحة مثله مثل الوريدين الأخريين مما يحميه من الإصابة.
ثانياً: ربط أوردة الدوالى في جدار البطن “إيفانيسفيتش” Evanesvitsh / Inguinal Varicocelectomy
و يكون من فتحة جراحية أكثر انخفاضاً من أسلوب “بالومو”، في حدود ٥ سنتيمترات، عبر العضلة الأولي من عضلات البطن، يتم منها كشف جميع الأوردة المتجمعة في جدار البطن. ميزة هذا الأسلوب عن أسلوب “بالومو” هو إمكانية التعامل مع جميع الأوردة مما يقلل إن احتمالات استمرار الدوالي بعد الجراحة. عيبه هو أن الشريان يمر ملاصقاً للأوردة مما يستدعي خبرة جراحية خاصة و استخدام التكبير الجراحي لحمايته من الإصابة.
ثالثاً: ربط أوردة الدوالى في عنق كيس الخصية Subinguinal Varicocelectomy
و تكون الفتحة الجراحية فيه هي الأكثر انخفاضاً، في عنق كيس الخصيتين وليس في جدار البطن، مما يعني عدم الاحتياج لفتح عضلات البطن و أنما يتم كشف الأوردة بفتح الجلد و الدهون التي تليه فقط، و هو ما يجعل الجراحة أكثر راحة للمريض. إلا أن العيب هو تفرع الأوردة إلي أفرع كثيرة مما يزيد من احتمال بقاء بعضها و بالتالي استمرار الدوالي بعد الجراحة. أما ربط جميع هذه الأفرع فقد ينتهي بإصابة الشريان، و ذلك نظراً للتفرع الكثيف للأوردة في بعض الأحيان، لتخفي الشريان فيما بينها. يساعد التكبير الجراحي في حماية الشريان.
يختلف الأطباء المختصون في اختيارهم لأسلوب ربط الدوالي الأمثل لكل مريض. إلا أن المتفق عليه هو عدم إجراء الجراحة في جوار الخصية في مستوي أدني من الأسلوب الثالث، لأنه ثبت أن ذلك يؤدي في كل الأحوال إلي استمرار الدوالي نظراً لكثرة فروع الأوردة بجوار الخصيه. فإذا حاولنا ربط جميع الأوردة، يتأثر الشريان مما يؤدي إلي ضمور و فقد الخصية
۲-المنظار
يمكن استخدام منظار البطن في ربط وريد “بامبينيفورم”، تماماً كما في أسلوب “بالومو”. ميزة المنظار هي أن النقاهة بعد الجراحة أقصر كثيراً من الفتح الجراحي نظراً لأن فتحات المنظار أصغر، و خاصة إذا كانت الدوالي علي الناحيتين، حيث يتضاعف طول الفتح الجراحي بينما لا يتغير طول فتحات المنظار.
عيب المنظار هو نفس عيب أسلوب “بالومو” حيث يتم ربط أوردة “بامِبينيفورم” و لا يمكن ربط الأوردة الأخري مما قد يؤدي إلي استمرار الدوالي. لهذا، يقتصر استخدام المنظار علي الدرجات الصغري من الدوالي.
۳-الحقن
هو أسلوب يتم فيه حقن وريد من أوردة الدوالى بمادة تؤدي إلي تجلط الدم و بالتالي انسداد الوريد المريض. هذا الأسلوب لا يزال تجريبياً
المضاعفات:
هناك مضاعفات مقبولة، أي ليست ناتجة عن إهمال، مثل التهاب الجرح و بقاء قدر يسير من الدوالي بعد الجراحة، و مضاعفات التخدير المعتادة.
أما المضاعفات غير مقبولة فتشمل ارتجاع أو بقاء قدر كبير من الدوالي، تكون كيس مائي حول الخصية (قيلة مائية)، أو ضمور الخصية و فقدها نتيجة ربط شريان الخصية، أو حدوث فتق إربي.
هذه المضاعفات نادرة الحدوث في يد الخبير المختص.
النقاهة:
القاسم المشترك بين جميع أساليب جراحة الدوالي هو سهولة ويسر الجراحة علي المريض، حيث لا تستدعي البقاء في المستشفي أكثر من ساعات معدودة، و يعود الرجل إلي عمله و نشاطه العادي بعدها بيومين في أغلب الأحوال. أما عن الألم بعد الجراحة فهو بسيط جداً. كل هذا بالطبع إذا أجريت الجراحة بيد خبير ذكورة، إذ يمكن أن تكون الجراحة شديدة الوطئة بيد غير المتمرسين.
أسهل آساليب الجراحة علي المريض هي المنظار، يليها ربط الأوردة في عنق كيس الخصية
الجراحة التشخيصية: عينة الخصية
في حالة انعدام الحيوانات المنوية أو الانخفاض الشديد في عددها، يتحدد العلاج تبعاً للسبب، و هو لا يخرج عن أحد سببين: انسداد القناة المنوية أو تلف الخصية.
الفيصل الوحيد في هذا الأمر هو تحليل عينة من الخصيتين. فإذا كانت الحيوانات المنوية وفيرة في العينة، نُشَخِّص الانسداد. أما إن كانت قليلة أو منعدمة، نُشَخِّص كسل الخصية. و يبدأ العلاج تبعاً لذلك.
عينة الخصية التشخيصية لا تتعدي عدة مليمترات، و تتم من فتحة صغيرة جداً أو بالسحب بإبر معينة. نظراً لبساطة و سرعة الجراحة، يمكن أن تتم العملية تحت تخدير موضعي. و لا تستدعي البقاء في المستشفى أكثر من دقائق بعد الجراحة، و يمكن للمريض مزاولة نشاطه بعدها مباشرة.
علي الرغم من بساطة الجراحة، إلا أن الخبرة في غاية الأهمية لأن غير الخبير يمكن أن يجرح البربخ أو الحبل المنوي فيؤدي إلي انسداد، أو يجرح شريان الخصية فيؤدي إلي تلف الخصية
يتم تحليل العينة في معامل متخصصة. يمكن حفظ الحيوانات المنوية (إن وجدت) بالتبريد لاستخدامها لاحقاً في الحقن المجهري.
جراحة استخلاص الحيوانات المنوية و حفظها
في حالة انعدام الحيوانات المنوية، يتم فحص عينة تشخيصية من الخصية كما سبق أن ذكرنا. انعدام الحيوانات المنوية في العينة يعني كسل الإنتاج في الخصية. في هذه الحالات، يتم علاج سبب الكسل إن وجد, و تنشيط الخصية علاجياً و مراقبة السائل المنوي دورياً، مع تخزين الحيوانات المنوية بالتبريد إذا ظهرت، لاستخدامها في الحقن المجهري.
إذا لم تظهر الحيوانات المنوية في السائل المنوي، فإن ذلك لا ينفي وجودها داخل الخصية رغم خلو العينة المستخرجة من الخصية, و ذلك لأن كفاءة الخصية يمكن أن تختلف و تتباين من موضع لآخر داخل الخصية نفسها، فنجد موضعاً نشيطاً و آخر كسول. لذلك يتم البحث عنها داخل الخصية جراحياً، و ذلك بسحب أربع عينات صغيرة من مواضع متفرقة من كل خصية ، مع تخزين الحيوانات المنوية بالتبريد إذا ظهرت، لاستخدامها في الحقن المجهري.
يجب مراعاة حجم الخصية عند سحب العينات، حتي لا تتضاءل قدرة الخصية علي إنتاج هرمون الذكورة.
يتم سحب العينات بطريقة من اثنتين:
۱- الفتح الجراحى: و يكون من فتحة جراحية واحدة في منتصف كيس الخصية، يتم من خلالها الوصول إلي الخصيتين، و يغلق الجرح في أغلب الأحوال بخيوط جراحية تمتص تلقائياً و لا تستدعي الحل. و عليه، لاتستدعي الجراحة البقاء في المستشفى أكثر من سويعات، و يمكن للمريض مزاولة نشاطه بعدها مباشرة. استخدام الميكروسكوب الجراحي يمكن أن يزيد من احتمالات إيجاد الحيوانات المنويه.
۲-البذل: و يكون بسحب أجزاء من نسيج الخصية بإبر معينة بدون فتح جراحي، مما يجعله أبسط وأسهل من الفتح الجراحي، إلا أن عيبه هو صغر كمية النسيج المسحوب، مما يجعل الفتح الجراحي أفضل للحالات الأصعب.
جراحة إنزال الخصية المعلقة
ما هي الخصية المعلقة؟
تكمن خطورة الخصية المعلقة في أمرين: العقم و الأرام الخبيثة. لهذا، يجب الأسراع بالتدخل الجراحي في سن صغيرة، بدئاً من العام الأول للطفل، لتفادي هذه المضاعفات قدر الإمكان. إذا أجريت الجراحة في سن صغيرة، يمكن في أغلب الأحيان أن يتمتع المريض بقدرة إنجابية طبيعية في أغلب الأحوال، إلا إذا كان هناك خلل في المادة الجينية (الوراثيه-الكروموزومات)، أدت إلي تعلق الخصية و تلفها في آن واحد، أو إذا حدثت إصابة لشريان الخصية المغذي أو للقناة المنوية الناقلة للحيوانات المنوية عند إجراء الجراحة بيد غير الخبير. و في هذه الحالات يعاني المريض من العقم لكنه ينجو من الأورام. إذاً فالجراحة ضرورية و عاجلة.
أما إذا تأخر الشخص إلي ما بعد البلوغ، فإن الخصية تتلف في أكثر الأحيان (و ليس في كل الأحيان)، لكنها تظل عرضة للأورام. يتم استئصال الخصية و ليس إنزالها إلي مكانها الطبيعي إذا كانت تالفة تماماً و هو ما يظهر علي صورة صِغَر في الحجم. كما يتم الاستئصال في حالة الاشتباه في ورم. أما إذا كان حجم الخصية متوسطاً فما أعلي، يتم إنزالها جراحياً و متابعتها بالتحاليل و الأشعة من حيث كفاءتها و خُلُُوِّها من الأورام.
اختلف الأطباء في مدي تأثير مكان الخصية علي القدرة الإنجابية. فمنهم من قال بأن وجود الخصية في عمق البطن يضرها أكثر من وجودها في جدار البطن. بينما ارتأي آخرون بأن السبب الأصلي لتعلقها هو سبب الضرر الواقع علي القدرة الإنجابية، بصرف النظر عن مكان تعلق الخصية. و اتفق الجميع علي أن احتمال حدوث الأورام أعلي إذا كانت الخصية في عمق البطن. و أخيراً، اتفق الجميع علي ضرورة التدخل الجراحي أياً كان موضع الخصية.
يتم تحديد مكان الخصية بالأشعة. إلا أنه في كثير من الأحيان، يتسبب صغر حجم الخصية أو اختفائها بين الأحشاء إلي عدم ظهورها بالأشعة. و في هذه الحالات يتم إجراء الجراحة، و اتغفضل إجرائها بالمنظار، حيث يمكن جراحياً العثور علي الخصيه التي لم تظهر بالأشعة. و في أحوال نادرة، يمكن أن يكون عدم ظهور الخصية بالجراحة ناتج عن وجودها (عدم خلقها) من الأساس. إلا أن هذا نادر جداً.
إذاتم استئصال الخصية، يجب أن يتم تحليلها و حفظ ما تحتويه من حيوانات منوية (إن وُجِد) لاستخدامها في الإنجاب بطريقة الحقن الجهري. في حالة استئصال الخصيتين، يتم تعويض وظيفتهما من حيث القدرة الجنسية (وليس الإنجابية) بالتداوي بهرمون الذكورة.
يجب أن يتوفر لدي الطبيب المعالج مهارة عالية و قدرة علي استخدام المنظار الجراحي، و الخبرات و المعدات اللازمة لحفظ الحيوانات المنوية.
تجري الجراحة بالفتح التقليدي أو بالمنظار، و يتم بهما إما إنزال الخصية إلي مكانها الطبيعي أو أقرب ما يمكن إليه، أو استئصالها في حالة التلف الكامل أو الاشتباه في ورم.
الجراحة التقليدية:
يعتمد مكان الفتح الجراحي علي مكان الخصية. فإذا كانات الخصية داخل البطن و خاصة إذا كانت كلي الخصيتين معلقتان، كان الفتح رأسياً في وسط البطن. أما إذا كانت في جدار البطن، فيتم الفتح أُفقياً مائلاً علي جانب أو جانبي الحوض. أما إذا فشلت الغشعة فى تحديد مكان الخصية، يُترُكُ للجراح الاختيار، فمن الجراحين من يبدأ الفتح الجانبي و يمده رأسياً إذا لزم الأمر، و منهم من يبدأ بالفتح الرأسي.
يتم البحث عن الخصية في طريق معروف تشريحياً. و إن وجدت، يقيمنشكلها و حجمها. و بناء عليه، يتم استئصالها أو إنزالها. يتم الإنزال بقطع الأنسجة التي تحجز الخصية و تعيق نزولها. يتحتم الحرص الشديد حتي لا يصاب شريان الخصية أو القناة المنوية. تُحَرَّر الخصية من هذه الأنسجة بحيث لا تتصل بأعلي إلا بالشريان و الوريد. في بعض حالات الخصية المعلقة في أعلي عمق نالبطن ،يتم قطع الأنسجة المعوِّقة، و مع ذلك تعجز الخصية عن الوصول إلي مكانها الطبيعي و ذلك لقِصَر الشريان اتذي يصلها بأعلي. و في هذه الحالات، يتم إخراجها تحت الجلد مباشرة أياً كان المكان الذي وصلت له، أو استئصالها، أو التضحية الشريان الرئيسي الذي يعيق النزول،مع تركها في مكانها لستة أشهر حتي تكتسب مصادر جديدة للدم تِعُوِّض الشريان. ثم يتم إنزالها بعد ذلك.
في كثيرمن الأحيان، يتواجد فتق إربي مع الخصية المعلقة. يتوجب إصلاح هذا الفتق جراحياً
يعيب الفتح التقليدي كِبَر الفتحات الشديد و خاصة إذا كانت كلي الخصيتين معلقتين. و هذا يستدعي التعطل عن العمل لفترة أطول و يزيد الألم و المضاعفات بعد الجراحة. يتسثني من ذلك الحالات التي تكون الخصية فيها قريبة من مكانها الطبيعي، أي في مكان منخفض، و خصوصاً في الأطفال حيث يكون الفتح الجراحي أصغر كثيراً منه في البالغين.
المنظار
هو الوسيلة المثلي لعلاج أغلب حالات الخصية المعلقة الموجودة في عمق البطن أو غير محددة المكان. يتسثني من ذلك الحالات التي تكون الخصية فيها في جدار البطن و ليس في عمقها، و خصوصاً في الأطفال حيث يكون الفتح الجراحي أصغر كثيراً منه في البالغين. و يكمن تفوق المنظار في صغر الفتحات التي تجري منها الجراحه، و في التكبير البصري الذي يجعل إيجاد الخصية و المحافظة علي الشريان أسهل و أدق. و تكون لنقاهة أقصر كثيراً من الفتح التقليدي.
الجراحة الميكروسكوبية
هو آسلوب تجريبي نادر الستخدام، يحتاج إلي مهارة جراحية شديدة. و يستخدم تجريبياً لحالات تعلق الخصية في أعلي عمق البطن، تلك التي يصعب إنزالها بدون التضحية بالشريان. و هذا الأسلوب عبارة عن ستئصال الخصية و نقلها إلي مكانها الطبيعي، و توصيل شرايينها و أوردتها بآخرين جُدُد في مكانها الطبيعي.
الأدوية:
يتبني بعض الأطباء رأياً يقول باستخدام الدواء (في الأطفال فقط) قبل اللجوء إلي الجراحة، و ذلك بهرمون LH ،الهرمون المنشط لإفراز هرمون الذكورة، بهدف زيادة حجم الخصية و من ثم وزنها، فتهبط نتيجة ثقلها إلي مكانها الطبيعي.
يتفق أعلب الأطباء علي عدم جواز استخدام الأدوية في علاج الخصية المعلقة نظراً لفشلها في العلاج في الغالبية العظمي من الحالات، و كذلك نظراً للأعراضها الجانبية الناتجة عن زيادة هرمون الذكورة في الأطفال.
جراحة تثبيت الخصية
تستخدم هذه الجراحة لحالات التواء الخصية و حالات الخصية المتحركة.
التواء الخصية:
ما هو التواء الخصية؟
علاج التواء الخصية يكون بالستكشاف الجراحى, و إعادة الخصية و أوعيتها الدموية إلى الوضع الطبيعى, و زيادة دخول الدم إلى الخصية باتخدام الحرارة أثناء الجراحة, ثم تقييم حالة الخصية. إذا عادت الخصية إلى طبيعتها و حيويتها, يتم تثبيتها فى الموضع الصحيح بحيث لا تلتف ثانية, كما يتم تثبيت الخصية الأخرى لأنها تكون عرضة لنفس الحالة. أما إذا ماتت الخصية فيتحتم استئصالها و تثبيت الخصية المقابلة بحيث لا تلتف. و لا يشكل استئصال الخصية مانعاً كبيراً للإنجاب, حيث أن خصية واحدة تكفى فى أغلب الأحيان للعلاقة الزوجية و الإنجاب.
و لتفادى استئصال الخصية أو ضمورها, يتوجب على المريض استشارة الطبيب على وجه السرعة و عدم الستهانة بالألم.
الخصية المتحركة ، الخصية الهاجرة
هي خصية تتحرك ذهاب و عودة ما بين مكانها الطبيعي و جدار البطن، نتيجة انقباض عضلة “كريماستيريك” التي تحيط بالخصية و تتصل بجدار البطن، مع صِغَر حجم الخصية الذي يتيح هذه الحركة.
يتم علاج هذه الحالات جراحياً بتثبيت الخصية في مكانها الطبيعي. يختلف الأطباء في مدي أهمية التدخل الجراحي في هذه الحالات. كما يذهب بعضهم إلي الاتظاربضع سنين ريثما تنمو الخصية و يزداد ثقلها، أو استخدام الهرمونات لزيادة وزنها، إذ ربما يؤدي الثقل إلي استقرارالخصية في مكانها الطبيعي.
جراحة إزالة التجمع المائى ( القيلة المائية )
القيلة المائية هي تجمع سائل معين ما بين الخصية و الغشاء المحيط بها، مما يؤدي إلي تورم يصل أحياناً إلي أحجام كبيرة و معوقة.
تتكون القيلة المائية بدون سبب، أو نتيجة قطع الأوعية الليمفاوية أثناء جراحة الدوالي، أو نتيجة التهاب (قيلة صديدية) أو إصابات (قيلة دموية) أو أورام.
يجب تشخيص السبب و علاجه أولاً، ثم استئصال الجزء الأكبرمن الغشاء الملاصق للخصية (و هو الذي يفرز السانل المكون للقيلة) إذا كان حجم القيلة كبيراً و يؤدي إلي عدم ارتياح أو إعاقة قِبَلَ المريض. بعد الاستئصال، يتم قَلبِ السطح الداخلي للغشاء المتبقي إلي الخارج ليواجه عضلات كيس الخصية التي تقوم بتصريف أي سوائل جديدة دون تراكم.
جراحات إصلاح انسداد القناة المنوية
يتم اللجوء إلي الجراحة إذا فشل العلاج الدواني مع تأكد تشخيص الانسداد.
نسبة نجاح هذه الجراحات في حدود الستين بالمائة إذا أجريت بي خبير متمرس. كل الجراحات في هذا المجال جراحات يوم واحد، لا تستدعي البقاء في المستشفي أو التعطل عن العمل. إلا لعدة ساعات.
يتحدد الأسلوب الجراحي حسب مكان النسداد. و يتم تحديد مكان النسداد تقريبياً قبل الجراحة بتحاليل و أشعات خاصة، و التأكد من المكان أثناء الجراحة و ذلك إما بالأشعة بالصبغة أو بتمرير دعامة خاصة في القناة المنوية و تحديد مكان إعاقة مرورها.
كثيراًما يتتضح أثناء الجراحة أن مواضع النسداد متعددة، مما يستلزم استخدام عدة أساليب جراحية في نفس الجراحة بحيث يتم تجاوز جميع مناطق الانسداد.
تحويل المسار (البربخ إلي القناة المنوية)Epididympvasostomy
يتم إجراء تحويل المسار في حالة انسداد الجزء الأسفل من القناة المنوية. يتم في هذه الجراحة تحويل مسار الحيوانات المنوية لتتجاوز الجزء المسدود من القناة المنوية و ذلك بتوصيل البربخ بالجزء غير المسدود من القناة المنوية. يشترط لذلك أن يكون يتوفر بقية صلحة من القناة المنوية، تبدأ من مكان قريب من البربخ و تقود إلي الخارج بدون انسداد، و أن يكون البربخ نفسه صالحاً (أي يحتوي علي حيوانات منوية).
إعادة التوصيل: توصيل القناة المنوية بذاتها Vasovasostomy
تُجري هذا الجراحة إذا كان النسداد بعيداً عن البربخ (في مستوي أعلي) يحيث لا يمكن توصيل الجزء الصالح من القناة المنوية بالبربخ. يتم في هذه الجراحة استئصال الجزء المسدود و إعادة توصيل الطرفين الصالحين.
تجاوز الانسداد الناتج عن جراحة الفتقShaeer’s Vasovasostomy
و هو ابتكار جراحي مصري طُرِحُ عام ۲۰۰٤ و لاقي قبولاً دولياً إذ أتاح حلاً لمشكلة استعصت علي طب العقم. و هو أحد الابتكارات الجراحية للدكتور أسامه شعير، كاتب هذا المرجع. و قد نِشِر هذا الابتكار الجراحي في عدة دوريات علمية مرموقة بألمانيا و فرنسا و الولايات المتحدة، و عرضه الدكتور أسامه شعير في عدة مؤتمرات دولية منها المؤتمر الدولي الثامن للذكورة (كوريا الجنوبية ۲۰۰٥) و مؤتمر الجمعية الفرنسية للذكورة (فرنسا ۲۰۰٥).
تتسبب الجراحات فى المنطقة الإربية لدي الرجل (أسفل البطن، أعلى الفخذين) في انسداد القناة الناقلة للحيوانات المنوية فى بعض الأحيان. و من هذه الجراحات: جراحة الدوالى، إصلاح الفتق الإربى و خصوصاً في الأطفال أو عند زرع شبكة مانعة للتفتق. يؤدي هذا الانسداد إلى العقم.
و قد وصل معدل حدوث هذه الإصابة إلى ۲۷٪ من جراحات إصلاح الفتق الإربي في الأطفال.
كان المتعارف عليه في علاج العقم في هذه الحالات فتح المنطقة الإربية من جديد لبحث عن بقايا القناة المنوية و محاولة إعادة التوصيل، و هو بالغ الصعوبة نظراً للتليف (تَحَجُّر) الأنسجة نتيجة للجراحة السابقة، مما يزيد من وقت الجراحة و مضاعفاتها و فترة النقاهة و التعطل عن العمل بعدها، كما يقلل من نسب نجاحها و يعرض المريض لارتجاع الفتق الإربي أو ضمور الخصية التي يمر وعاؤها الدموي المغذي بهذه المنطقة. و أخيراً، تستدعي هذه الجراحة فتحتين جراحيتين يبلغ طول كل منهما ۱۲ سنتيمتر في المتوسط.
الابتكار الجراحي هو استخلاص احتياطي القناة المنوية من عمق الحوض بمنظار البطن و إخراجه من أسفل البطن ليتم توصيله ببقية القناة المنوية الموجودة في كيس الخصيتين. منظار البطن يتيح استخراج القناتين اليمني و اليسري في نفس الوقت من فتحات جراحية متفرقة صغيرة لا يتعدي طولها مجتمعة ۷ سنتيمتر، و في وقت قياسي لا يتعدي الساعة من الزمن، و بسهولة شديدة مقارنة بالبدائل، و بدون الخوض في المنطقة الإربية مما يعني تفادي ارتجاع الفتق و ضمور الخصية. و توفر هذه الوسيلة نسبة نجاح عالية تفوق تلك المتاحة بالحقن المجهري.
شق القناة المنوية
إذا كان النسداد في القناة المنوية، يمكن فتح القناة باستخدام منظار مجري البول، حيث يظهر بوضيح مكان القناة المنوية و يتم قطع الجزء الذي يغطيها.
الجراحة الميكروسكوبية
كل الأساليب أنفة الذكر يمكن إجراؤها بالميكروسكوب الجراحي أو بدونه. ميزة الجراحة الميكروسكوبية هي ارتفاع نسبة نجاحها. أما عيبها فهو التكلفة الباهظة و ندرة الخبرة في هذا المجال.
جراحات الطوارئ
۱-التواء الخصية
۲-الإصابات المباشرة في الخصية:
كثيراً ما يتعرض الرجال لإصابات مباشرة فى الخصية, عادة ما تحدث أثناء ممارسة الرياضة. ينتج عن الإصابة ألم و تورم بكيس الصفن (الجلد المحيط بالخصيتين). ينتج التورم إما عن نزيف دموى داخل الكيس, أو عن تورم أنسجة كيس الصفن دون نزيف, أو عن كلاهما معاً. كمايمكن أن يحدث تهتك لجدار الخصية الداخلى مع خروج محتوياتها إلى كيس الصفن.
تورم أنسجة كيس الصفن دون نزيف يستدعى العلاج الدوائى فقط. أما النزيف أو تهتك جدار الخصية فيستوجب التدخل الجراحى العاجل. و يمكن التفرقة بين هذا و ذاك بالأشعة التليفزيونية. و يكون التدخل الجراحى باستكشاف الخصتين و ربط الأوعية النازفة و إصلاح جدار الخصية المتهتك. و يمكن فى حالة الإصابات الشديدة تخزين الحيونات المنوية بالتبريد بحيث تستخدم لاحقلً بغرض الإنجاب فى حالة ضمورالخصية. وتخزين الحيوانات المنوية يستدعى تجهيزات خاصة يجب أن تتوفر فى إي مستشفي يتصدى لعلاج مثل هذه الحالات.
جراحة الفتق الإربي:
رأينا أن انسداد القناة المنوية قد ينتج عن جراحة إصلاح الفتق الإربي في ۲۷٪ إن الحالاتز كما تتسبب جراحة الفتق الإربي في إصابة شريان الخصية و بالتالي تلفها و ضمورها في أحيان أخري. و كثرة حالات العقم الذي يتلو هذه الجراحة يعود إلي البساطة الظاهرية لهذه الجراحة و كثرة حالاتها مما يغري غير ذوي الخبرة بإجرائها. يتوجب علي المختص أن يبذل قصاري جهده لتفادي هذه الإصابات. كما أن استخدام التكبيرالجراحي يسهم في تقليل احتمالات الإصابة.
“نَسألُكُمُ الدعَاء”